平成29年1月 改訂
【基本的な考え方】
第1条 医療法人社団神田会 木曽病院（以下「木曽病院」）における院内感染を防止するとともに、感染症が発生した場合には拡大防止と終息のために、院内感染対策を全職員が把握して医療が提供できるように本指針を定める。
【委員会の設置】
第2条 前条の目的を達成するため、院内対策委員会（以下「委員会」）を設置する。
【委員会の所掌事務】
第3条 委員会は次の事項について調査審議する。
（1）患者、職員における院内感染の発生を防止するとともに、感染が発生したときにその拡大を防止する。
（2）院内感染防止に関する調査および研究
（3）院内感染症の情報の収集、伝達、教育に関することを行う。
（4）その他必要と認める事項
【組織】
第4条 委員会は委員長及び委員をもって構成する。
2 委員会は次に掲げるものをもって組織する。
（1）総長、院長、感染管理医師
（2）看護部長、看護師長
（3）薬局長（薬局室長）
（4）検査室、管理栄養士、放射線技師、介護職員の代表
（5）事務課長、その他必要と認められる者
3 委員長は院長が指名し、委員長に事故があるときは副委員長が代行する。
4 副委員長は委員長が指名し、委員長を補佐する。
【委員会の開催】
第5条 委員会は、原則として毎月1回第1木曜日に開催する。
2 臨時会は、委員長が必要と認めたときに開催する。
3 委員会の議長は委員長とする。
4 委員長が必要と認めたときは、委員以外のものに出席を求めて意見を聞くことができる。
【院内感染に関わる従業者に対する研修】
第6条 就職時初期研修は、ICT又はそれに関わる十分な実務経験を有する者が適切に行う。
2 継続的研修は、年2回程度開催する。必要に応じて、臨時の研修も行う。これらは職種横断的におこなう。学会・研究会・講習会等、施設外研修や、それを受けたものによる伝達講習を適宜施設内研修にかえることも可とする。
3 ラウンド時の個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
4 これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催又は受講日時・出席者・研修項目）を、記録保存する。
【感染症発生報告書】
第7条 入院患者及び職員に院内感染症が発生したとき、または発生源と考えられるときは、その職場の責任者は直ちに必要な処置を行い、報告書を作成し、委員長に報告しなければならない。
【院内感染発生時の対応】
第8条 異常な感染症が発生した場合は、主治医又は看護師長又は主任から感染対策チーム（ICT）に報告し、報告を受けたICTは、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、対応、指示を行う。必要に応じて臨時感染対策委員会を招集し、感染経路の遮断及び拡大防止に努める。また届出義務のある感染患者が発生した場合は、感染症法に準じて東部保健所へ報告する。
【院内感染防止対策チームの設置】
第9条 委員長は、第３条各号に定める調査審議に資するため、院内感染防止対策チームを設置し、院内感染報告書の分析並びに感染対策の意見を委員会に報告させるものとする。
2 院内感染防止対策チームの要領は別に定める。
【閲覧および患者への説明】
第10条 本指針は院内感染対策のため、全職員が随時参照できるように、各部署に配布し全職員がいつでも閲覧できる。また、患者及び家族が閲覧できるようにホームページで公開する。
必要に応じて患者及び家族に対して院内感染対策について説明し、理解と協力を求める。
【院内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針】
第11条 院内感染対策推進のため、「感染対策マニュアル」を整備し、職員への周知徹底を図る。また、このマニュアルの定期的な見直しを行う。
【庶務】
第12条 委員会の庶務は、事務が処理する。
【その他】
第13条 この規定に定めるもののほか、委員会の運営について必要な事項は委員長が定める。
附則
この指針は、平成25年9月1日から施行する。
平成26年1月 第4条 2（1）改正
平成27年4月 （院内感染発生時の対応）追記
平成28年3月 （木曽病院院内感染対策委員会規定 → 木曽病院院内感染対策指針）変更
（目的；第1条 → 基本的な考え方；第1条）変更
（閲覧）追記
平成29年1月 （院内感染に関わる従業者に対する研修）追記
（院内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針）追記
（閲覧）→（閲覧および患者への説明）変更